فهرست روشهای اجرائی مدون در اعتبار بخشی سال 1395

 

فهرست روش های اجرایی مدون در استانداردهای اعتباربخشی سال 1395

ردیف

زیرمحور

عنوان

فرد مسئول

مدیریت و رهبری

1

مدیریت خطا

ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی

 

2

مدیریت خطا

نحوه گزارش دهی همگانی خطاها پزشکی بدون ترس از سرزنش و تنبیه

 

3

مدیریت خطر حوادث و بلایا

ایمنی در مقابل آتش سوزی

 

4

مدیریت خطر حوادث و بلایا

نگهداشت سرمایش و گرمایش و تهویه بیمارستان

 

5

مدیریت خطر حوادث و بلایا

گزارش حوادث و موقعیت های خطرآفرین

 

6

مدیریت خطر حوادث و بلایا

افزایش ظرفیت بیمارستان در حوزه های فضای فیزیکی، تجهیزات، ملزومات و مواد مصرفی پزشکی و نیروی انسانی

 

7

مدیریت خطر حوادث و بلایا

تداوم ارائه خدمات درمانی حیاتی در زمان وقوع حادثه

 

مراقبت و درمان

8

مراقبت های عمومی بالینی

جداسازی بیماران روان پزشکی

 

9

مراقبت های عمومی بالینی

جداسازی بیماران عفونی با احتمال سرایت به سایر بیماران

 

10

مراقبت های عمومی بالینی

جداسازی بیماران با رفتار پرخطر اجتماعی

 

11

مراقبت های عمومی بالینی

مراقبت های پوست و حفاظت بیماران در برابر زخم های فشاری

 

12

مراقبت های عمومی بالینی

پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی و آمبولی وریدی

 

13

مراقبت های عمومی بالینی

استفاده صحیح از ایزارهای مهار فیزیکی

 

14

مراقبت های عمومی بالینی

استفاده صحیح از روش های مهار شیمیایی

 

15

مراقبت های اورژانس

انجام مشاوره ها اورژانس

 

16

مراقبت های اورژانس

تریاژ

 

17

مراقبت های حاد

مراقبت از بیماران تحت آرام بخش متوسط و عمیق

 

 

18

مراقبت های حاد

ایجاد محیط آرام و ساکت برای بخش های بستری بیماران

 

 

19

مراقبت های مادر و نوزاد

حفظ امنیت و ایمنی نوزاد

 

مدیریت پرستاری

20

مدیریت مراقبت های پرستاری

نظارت بر اداره امور بخش های بالینی

 

21

مدیریت مراقبت های پرستاری

نحوه تشویق و کنترل های انظباطی کارکنان پرستاری

 

مدیریت دارو و تجهیزات

22

مدیریت دارویی

نحوه فعالیت داروخانه در ساعات شبانه روز

 

23

مدیریت دارویی

مدیریت کمبود دارویی در مقاطع زمانی موقت

 

24

مدیریت دارویی

خرید دارو، ملزومات و تجهیزات پزشکی مصرفی

 

25

مدیریت دارویی

استفاده از ملزومات و تجهیزات پزشکی صرفاً یکبار مصرف

 

26

مدیریت دارویی

ارزیابی روند تجویز و مصرف دارو

 

27

مدیریت دارویی

مدیریت تجویز خارج از فارماکوپه دارویی

 

28

مدیریت دارویی

کنترل تجویز خارج از فهرست تجهیزات پزشکی مصرفی

 

29

مدیریت دارویی

فراخوان دارو و تجهیزات پزشکی مصرفی (ریکال)

 

30

مدیریت دارویی

مدیریت خطاهای دارویی

 

31

مدیریت تجهیزات پزشکی

اقتصادسنجی و نظارت بر به روز بودن و افزایش بهره ری تجهیزات پزشکی

 

32

مدیریت تجهیزات پزشکی

سرویس، مدیریت سرویس ها و بازدیدهای دوره ای (pm)تجهیزات پزشکی

 

33

مدیریت تجهیزات پزشکی

کنترل کیفی تجهیزات پزشکی یا آزمون کالیبراسیون

 

34

مدیریت تجهیزات پزشکی

تأمین تجهیزات پشتیبان و یا تعمیر آن ها در کوتاه ترین زمان ممکن و در طول شبانه روز و ایام تعطیلات

 

پیشگیری و بهداشت

35

مدیریت بهداشت محیط

نظارت بر نحوه تهیه و نگهداری مواد اولیه غذایی

 

36

مدیریت بهداشت محیط

نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی آماده سازی و طبخ

 

37

مدیریت بهداشت محیط

نظارت بر رعایت ضوابط بهداشتی توزیع و سرو غذا

 

38

مدیریت بهداشت محیط

رعایت اصول بهداشتی در ارائه خدمات غذا به بیماران بستری در بخش های ویژه

 

39

مدیریت بهداشت محیط

پیشگیری و کاهش آلاینده های ناشی از ساخت و ساز در بیمارستان

 

40

مدیریت استریلیزاسیون

گندزدایی و استریل اقلام حساس به حرارت

 

41

مدیریت استریلیزاسیون

نحوه رهگیری وسایل و تجهیزات استریل به کار رفته بیمار

 

42

مدیریت خدمات رختشویخانه

جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های کثیف از بخش ها

 

43

مدیریت خدمات رختشویخانه

جمع آوری، تفکیک و جابجایی لباس ها و ملحفه های آغشته به مواد آلوده خطرناک یا مایعات بدن

 

44

پیشگیری و کنترل عفونت

مدیریت مواجهه شغلی

 

45

پیشگیری و کنترل عفونت

پیشگیری و کنترل عفونت های موضع جراحی یا محل نمونه برداری

 

46

پیشگیری و کنترل عفونت

پیشگیری از عفونت مجاری تنفسی که از طریق انتوباسیون، حمایت تنفسی با ونتیلاتور یا تراکئوستومی ایجاد می شود

 

47

پیشگیری و کنترل عفونت

پیشگیری و کنترل عفونت های کتترهای عروقی

 

48

پیشگیری و کنترل عفونت

پیشگیری و کنترل عفونت های کتترهای ادراری

 

49

پیشگیری و کنترل عفونت

پیشگیری و کنترل عفونت اقدامات درمانی و اسکوپی ها

 

50

پیشگیری و کنترل عفونت

مصرف منطقی آنتی بیوتیک ها

 

51

پیشگیری و کنترل عفونت

حفاظت بیماران دچار نقص ایمنی

 

52

پیشگیری و کنترل عفونت

شناسایی و گزارش دهی عفونت های بیمارستانی

 

مدیریت خدمات پاراکلینیک

53

مدیریت آزمایشگاه

نظارت مستمر بر تعیین و تغییر محدوده مرجع آزمایش ها

 

54

طب انتقال خون

مصرف خون و محصولات خونی پیش از انقضای تاریخ

 

55

طب انتقال خون

مدیریت عوارض ناخواسته احتمالی به دنبال تزریق خون

 

56

طب انتقال خون

نحوه شناسایی بیمار، نحوه نمونه گیری، نحوه آماده سازی بیمار قبل از تزریق خون

 

57

طب انتقال خون

نحوه تزریق خون و فراورده ها

 

58

طب انتقال خون

درخواست و تزریق خون برای نوزادان و شیرخواران با سن کمتر از 4 ماه

 

مدیریت اطلاعات

59

مدیریت اطلاعات سلامت

شراسط و معیارهای دسترسی درون سازمانی، برون سازمانی به اطلاعات بیماران

 

60

مدیریت اطلاعات سلامت

سازماندهی درونی پرونده های پزشکی از نظر مشخص بودن ترتیب محتویات پرونده بیمار

 

61

مدیریت اطلاعات سلامت

محافظت و امنیت سیستم های ذخیره و بازیابی اطلاعات

 

62

مدیریت اطلاعات سلامت

ثبت و کنترل خروج پرونده پزشکی از واحد مدیریت اطلاعات سلامت

 

63

مدیریت اطلاعات سلامت

استفاده از حروف اختصاری مجاز و کاربرد آن ها در مستندات، به ویژه در پرونده بیمار

 

64

فناوری اطلاعات

حفظ امنیت سیستم، امانت داری و جلوگیری از دخل و تصرف در داده، تعیین سطوح دسترسی افراد، بخش ها و واحدها، محرمانه ماندن اطلاعات الکترونیکی

 

65

فناوری اطلاعات

پشتیبانی از سیستم های نرم افزاری و سخت افزاری بیمارستان

 

66

فناوری اطلاعات

نگهداری و پشتیبانی منظم داده ها و اطلاعات الکترونیکی و تهیه نسخه پشتیبان

 

رعایت حقوق گیرنده خدمت

67

تسهیلات و حمایت ها

حفظ محرمانگی و تعیین سطح دسترسی افراد مجاز به اطلاعات بیماران

 

68

تسهیلات و حمایت ها

نحوه ازائه خدمات به بیماران مجهول الهویه